涿州市医疗保障局

关于开展门诊慢性病、门诊特殊病

网上申报的公告

各定点医疗机构、参保单位、参保人：

为进一步提升我市医疗保障服务水平，自7月1日开始门诊慢性病、门诊特殊病（简称门诊慢特病）申报鉴定由线下鉴定，改为网上随时申报、医疗机构评审认定新模式。现将有关流程和要求公告如下：

一、

门诊慢特病工作实施对象

参加城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的申报门诊慢特病患者。    

二、

门诊慢特病认定承办医疗机构

保定市第二中心医院

◆承担所有门诊慢特病病种评审认定工作（门诊慢特病认定室在门诊一楼东区北侧）。

刁窝中心卫生院、东城坊镇卫生院、高官庄镇卫生院、开发区社区卫生服务中心、林家屯镇卫生院、码头医院、码头中心卫生院、清凉寺社区卫生服务中心、双塔社区卫生服务中心、孙庄乡卫生院、桃园社区卫生服务中心、义和庄镇卫生院、涿州市第二人民医院、豆庄镇卫生院

◆承担高血压、糖尿病评审认定工作。

三、

门诊慢特病申报认定流程

(一) 申报流程

参保人从微信小程序搜索“河北智慧医保”或关注“河北省医疗保障局”公众号，进入河北智慧医保平台，进行在线注册，填报申报人基本信息和申报病种，同时上传身份证正反面、原发病历资料及近1年能佐证所申报病种住院、门诊病历和相关检查、化验等资料。每申报一个病种，需上传一套资料。自主选择具有认定资格的定点医疗机构。填写完整并线上提交成功后，申报人携带相关纸质病历资料到所选定点医疗机构进行现场认定。

（二）认定流程

申报人携带相关纸质病历资料，到自主选择的认定机构医保科进行病种认定，医保科从后台调取相应科室医生作为初审医师到现场认定，严格核对参保人身份信息、病历资料是否一致、并按照门诊慢特病认定标准进行初审。对符合认定条件的，线上提交复审，对于不符合认定条件的，在认定系统中填写不予认定理由。对申报材料不支持认定、需进一步补充检查等资料的，重新上传申报，受理申报时间顺延。

(三）特殊人员申报认定流程

对于异地安置、年老或行动不便、运用智能技术困难、居住偏远等本人不能现场进行认定的特殊参保人员，可通过亲属、村卫生室、村委会、社区居委会、乡镇卫生院、参保人单位医保专管员帮助完成网上申报，需在认定系统中选择特殊人员选项，填报不能前往现场认定的具体原因并作出个人承诺，直接由医师进行线上认定，初审医师应及时进行客观审核并提出初审意见。

(四）申报查询

申报人可在成功受理申报20个工作日后，通过认定系统查询认定结果。门诊慢性病患者初审和复审认定通过后，即可享受相关医保待遇；门诊特殊病（门诊大病）初审通过后，即可享受相关医保待遇。电子材料上传云存储。

四、

监管处罚措施

医保部门将采取随机抽查、日常稽核、专项检查等方式，充分利用大数据智能监测分析功能，定期或不定期对门诊慢特病认定情况进行全流程监管。参保人员伪造虚假医疗资料和证明骗取待遇的，查实后取消待遇资格，且两年内不得重新申请。对定点医疗机构认定中有违规操作的，暂停或取消认定资格。对认定医师未严格执行门诊慢特病认定程序、标准或存在徇私舞弊、伪造病历等把不符合标准的参保人认定为门诊慢特病患者的，暂停违规医师医保处方权3-6个月，严重者暂停1-5年。造成医保基金损失的，追回医保基金，情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

因“河北智慧医保”平台为新开发微信应用小程序，可能存在运行不稳定或其他特殊问题，请广大参保群众发现问题及时沟通涿州市职工医保中心或涿州市城乡居民医保中心。

咨询电话职工医保3628913居民医保3632900

 

涿州市医疗保障局

2021年7月8日